PENIPUAN ASURANSI KESEHATAN : ASURANSI SUSUN DAFTAR HITAM NASABAH

Jakarta – Perusahaan asuransi jiwa menyusun daftar hitam yang berisi nama-nama nasabah bermasalah lantaran meningkatnya aksi penipuan atau fraud pada layanan asuransi kesehatan, khususnya pada jenis produk hospital cash plan.

Direktur Eksekutif Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) Togar Pasaribu mengatakan beberapa perusahaan yang telah menyadari kecurangan yang dilakukan sejumlah nasabah telah bertemu untuk membicarakan hal tersebut.

Selain berbagi informasi terkait dengan modus operandi, sejumlah perusahaan tersesbut juga sepakat untuk menyusun daftar hitam atau blacklist bagi para nasabah yang terlibat dalam fraud asuransi kesehatan.

“Sebenarnya ada mafia yang bermain di produk asuransi kesehatan. Perusahaan sudah memasukkan nama-nama orang itu ke dalam blacklist daftar tertanggung yang tidak boleh di-cover lagi,” ujarnya kepada Bisnis pekan lalu.

Togar menjelaskan jenis fraud itu seringkali terjadi pada layanan asuransi kesehatan dengan skema cash plan. Produk asuransi kesehatan ini memberikan manfaat berupa biaya pengganti sesuai dengan jumlah hari perawatan atau tindakan tertentu.

Dengan besaran nilai pengganti yang ditetapkan di awal, klaim produk asuransi ini umumnya dilakukan secara reimbursement. Produk ini berbeda asuransi kesehatan dengan skema hospital benefit yang memberikan manfaat melalui sejumlah paket atau plan, mulai dari biaya obat, dokter hingga biaya rawat inap sesuai dengan kelas yang dipilih sejak awal.

Dengan begitu, produk dengan skema hospital benefit umumnya non tunai sebab tidak melalui proses reimbursment dan dibayarkan oleh asuransi sesuai nilai yang tertera pada kuitansi tertanggung.

“Hospital cash plan itu kalau masuk rumah sakit, misalnya perusahaan asuransi jiwa akan beri Rp 1juta per hari. Ini yang akan sering dimainkan nasabah nakal,”

Togar menyatakan fraud itu dimungkinkan melalui kerja sama antara nasabah atau tertanggung dan tenaga medis maupun rumah sakit tertentu. Menurutnya, dalam sejumlah kasus tertanggung sebenarnya tidak sakit, tetapi rekomendasi bertandatangan dokter dan kuitansi dari rumah sakit tetap dilayangkan ke perusahaan asuransi jiwa.

Dia menuturkan ada sejumlah nama dalam blacklist tersebut yang bisa dikategorikan masyarakat kelas menengah ke bawah, tetapi dapat memiliki hingga tujuh polis asuransi kesehatan dengan nilai klaim besar.

 

KASUS 2015

“Itu sudah dan masih terjadi. Jadi, kasus klaim tidak dibayar belum tentu kesalahan asuransi,” ujarnya.

Direktur Utama PT Asuransi Jiwasraya (Persero) Hendrisman Rahim membenarkan informasi adanya pertemuan dan pembicaraan mengenai fraud itu. Dia menyatakan bahwa kecurangan pada klaim asurasi kesehatan terjadi pada 2015.

Dia tidak menampik asuransi jiwa pelat merah yang dipimpinnya sempat mengalami kasus serupa pada tahun lalu. “Kemarin baru dibicarakan, tapi kasusnya tahun kemarin,” ujar Hendrisman.

Dia menjelaskan produk asuransi kesehatan dengan skema cash plan bersifat lebih sederhana sehingga dibuat oleh pelaku industri asuransi dengan lebih mudah. Asumsinya, kata hendrisman, setiap orang tidak ingin masuk rumah sakit atau setidaknya tidak ingin berlama-lama dirawat inap.

Sayangnya produk tersebut justru dimanfaatkan sejumlah pihak untuk melakukan kecurangan dan memperolehuang dari klaim asuransi. Didukung penyedia layanan rumah sakit, tertangggung bahkan dapat melakukan klaim pada satu laporan rawat inap kepada sejumlah asuransi.

“Kasus tahun kemarin itu tersangka bekerja sama dengan rumah sakit. Dia (tertanggung) bisa keluarkan (klaim) di asuransi ini, di sini, dan di tempat lain dengan mudahnya,”.

Menurutnya, para pelaku industri telah membahas kasus tersebut meskipun belum ada kesepakatan untuk melaporkannya ke aparat penegak hukum. Namun, Hendrisman menegaskan ke depan pihaknya siap untuk mempidanakan para pelaku tindak kecurangan tersebut.

“Kalau dispute soalterm condition selesaikan dengan baik atau itu dibawa ke BMAI (Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia), tetapi kalau ada fraud yang disengaja tidak akan dimediasi lagi,” ujarnya.

Bisnis Indonesia – Finansial – Senin 19 September 2016 – Oktaviano D.B Hana